調布市の歯科、歯医者なら精密治療が評判のあきら歯科

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      ご依頼内容 治療希望(訪問初診:初めて利用)治療希望(訪問再診:過去に利用)検診希望
      当医院外来通院歴
      主訴(気になっているお口の中の症状)
      お口の状態 総入れ歯部分入れ歯自分の歯
      痛み
      病歴
      心臓疾患 心筋梗塞弁膜症中隔欠損ぺースメーカー使用
      高血圧症
      糖尿病 インシュリン投与
      腎臓病 透析
      認知症
      肝炎 A 型B 型C 型
      その他
      感染症の有無
      不明
      有の場合、具体的にご記入ください
      医科への通院 有り無し往診を利用
      通院困難な理由
      認知症 重度軽度
      悪性腫瘍
      脳疾患、脳梗塞 脳卒中脳溢血
      骨折 腰椎大腿骨膝関節
      変形症 腰椎症関節症膝関節症
      関節リウマチ 上肢下肢
      機能全廃
      筋萎縮症
      パーキンソン病
      脊髄損傷
      その他
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      保険証の種類(介護)
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      要介護:12345
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